Os erros humanos e a Manutenção
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Os erros humanos e a Manutenção

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Escrito por Engeman

Todos os seres humanos estão sujeitos a cometer erros, pois, sua natureza e comportamento nem sempre são contínuos e racionais. Portanto, as etapas ou procedimentos que envolvem o fator humano devem ser qualificadas como as de maior criticidade, dentro de um processo ou sistema.

No entanto, apesar de existirem incontáveis motivos que podem levar ao erro humano, grande parte deles pode ser previsto, identificado e controlado. E é importante que se diga também que, os erros podem surgir de ações deliberadas ou não.

As ações deliberadas são aquelas em que a pessoa tem consciência do que está sendo feito, em determinado procedimento, sem que necessariamente se tenha certeza do resultado que será produzido. Um bom exemplo está em alterar ou ignorar um procedimento previamente desenvolvido. Nesse caso, existe a consciência sobre o ato em si, embora ainda não se saiba qual será o impacto desse ato sobre o resultado final do processo.

Para os procedimentos onde exista risco à integridade do executante, prever e controlar uma falha é fundamental. Assim, ações adicionais de segurança são muito comuns, e normalmente são executadas por mais de uma pessoa e passam por vários níveis de aprovação, antes da sua implementação.

Existem também as ações deliberadas, que se dão quando, apesar de não haver violação dos procedimentos ou processos, o executante, fazendo o que acredita ser o mais correto e, possuindo plena condição técnica para realizar a tarefa, está incontestavelmente sob o risco do erro humano. Que pode ser agravado, por exemplo, se algum procedimento tiver sido desenvolvido ou testado de forma errônea. Para minimizar essas possibilidades, o processo deve ser revisado e testado de tempo em tempo, assim como a reciclagem e compartilhamento de informações entre os executantes devem ser incentivadas e facilitadas. 

Erros também podem acontecer por causa de ações não deliberadas. Esses normalmente ocorrem em tarefas repetitivas ou que já são executadas, pelo mesmo executante, há um longo tempo. Neste tipo de situação, o executante pode errar por não perceber a real dose de concentração que precisa investir no trabalho ou estar sob pressão ou entediado. Esse tipo de erro é comumente contornado, através de mecanismos adicionais para reduzir a tolerância a erros, como dispositivos de segurança e procedimentos de validação.

Independentemente do tipo de erro humano ocorrido, o ideal é que seja criada uma solução a partir da causa do erro e não de seu “causador”. Caso contrário, o mesmo erro poderá acontecer no futuro, com outro executante.

Após a descoberta da causa, o processo em que o erro esteve envolvido deve ser revisado e testado, adicionando a solução criada, para que a possibilidade deste tipo de ocorrência seja minimizada.

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